Hôn mê

Hôn mê là tình trạng mất ý thức hoàn toàn và không đáp ứng với mọi kích thích, nguyên nhân hôn mê là hậu quả của tổn thương não do chấn thương hay do bệnh lý. Việc chẩn đoán và điều trị hôn mê phải thật khẩn cấp.

Cần phải phân biệt hôn mê với ngất, ngất chỉ là mất ý thức thoáng qua. Hôn mê còn gặp trong ngưng hô hấp tuần hoàn, mà việc xử trí hôn mê trong trường hợp này cũng hoàn toàn khác.

1. Sinh lý bệnh của hôn mê

2. Nguyên nhân hôn mê

Hôn mê do chấn thương.

Hôn mê do chuyển hoá

- Do hạ đường trong máu

- Rối loạn điện giải

- Do thiếu oxy não

- Bệnh não Gayet-Wernicke

- Bệnh não do gan

- Bệnh não do thận

- Do nguyên nhân nội tiết

- Do hạ thân nhiệt nặng

Do ngộ độc

- Do ngộ độc rượu cấp

- Do ngộ độc thuốc

- Do ngộ độc á phiện và các dẫn xuất(đặc biệt là héroine)

- Do ngộ độc khí Monoxide carbon (khí CO)

- Do ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm phospho hữu cơ

Do nguyên nhân mạch máu

Do Nhiễm trùng

Do u bướu trong não

Do động kinh

3. Xử trí cấp cứu

Trước khi đến bệnh viện

Tại bệnh viện

4. Xét nghiệm khẩn làm trước tiên

5. Khám lâm sàng

Hỏi những người xung quanh, hoặc những người phát hiện nạn nhân đầu tiên.

Khám tổng quát

Khám thần kinh

- Tìm hội chứng màng não

- Khám phản xạ

- Tìm những cử động bất thường

- Khám vận động-cảm giác

Khám mắt

6. Phân loại hôn mê

7. Thái độ điều trị

Theo dõi

Điều trị triệu chứng

8. Trường hợp đặc biệt của hôn mê “không hồi phục”

9. Hôn mê nhân tạo

Sinh lý bệnh

Ý thức và sự tỉnh táo là những chức năng cao cấp của não bộ, ở trạng thái bình thường nó thể hiện ở sự tỉnh táo và phản ứng trong cách cư xử. Chức năng của não được đảm bảo bởi sự hình thành mạng lưới hoạt động hướng lên, đó là những sợi thần kinh nhận những kích thích cảm giác và vận động, những kích thích này phóng thích trực tiếp lên vỏ não hoặc thông qua vùng dưới đồi. Vì vậy, hôn mê là do hậu quả của những tổn thương lan toả tại chỗ của mạng lưới hoạt động hướng lên( do chèn ép hoặc bị phá huỷ), hoặc(thường gặp nhất) là do tổn thương não lan toả. Những tổn thương hướng lên có thể nằm ngay ở thân não hoặc ở bán cầu não (đặc biệt trong quá trình tụt não do tăng áp lực nội sọ)

Nguyên nhân

Hôn mê do chấn thương

Đây là chẩn đoán thường rõ ràng nhất, tuỳ theo bệnh cảnh: tai nạn giao thông, bị đánh vào đầu, té cao…Tuy nhiên, trong một số trường hợp mối liên quan giữa chấn thương và hôn mê( cũng như thời gian xảy ra sự kiện) khó xác định hơn ở những người có uống rượu, người già, trẻ em., người bị chấn thương cũng có thể không nhận biết được ( những chấn thương nhẹ mà họ thường bỏ qua cũng có thể gây xuất huyết não), và cũng có thể có khoảng tỉnh từ lúc chấn thương và lúc hôn mê. Chụp cắt lớp não là rất cần thiết cho những trường hợp nào còn nghi ngờ, sau đó nên chuyển bệnh nhân đến các chuyên gia ngoại thần kinh để theo dõi điều trị nếu có tổn thương trong não.

Nguyên nhân do chuyển hoá

Có nhiều nguyên nhân theo kiểu này, có thể gây ra hôn mê do rối loạn cấp tính và lan toả của chức năng não. Người ta nghi ngờ hôn mê do chuyển hoá khi hôn mê xuất hiện từ từ ( thường trước đó bệnh nhân có lú lẫn), kết hợp với những hiện tượng về vận động như: cử động bất thường, co giật cơ, tăng trương lực bên đối diện, run, không có dấu hiệu thần kinh khu trú( trừ trường hợp hạ đường máu), có những cơn co giật, phản xạ ánh sáng vẫn còn.

Hạ đường huyết

Đây là trường hợp rất thường gặp, đôi khi có thể chết người, việc điều trị trường hợp này rất đơn giản chỉ cần truyền đường ưu trương cho người bệnh hoặc cho ăn hoặc uống nước đường. Hôn mê kèm vã mồ hôi nhiều, dấu hiệu Babinski 2 bên, co giật. Những trường hợp này cần phải chích đường ưu trương. Sau khi chích đường, người bệnh tỉnh lại, đây là bằng chứng rất tốt cho chẩn đoán hạ đường huyết.

Rối loạn điện giải

Đó là những trường hợp rối loạn Natri và Calci

Do thiếu oxi não

Do choáng tim, suy hô hấp hay thiếu máu cấp

Bệnh não Gayet-Wernicke

Bệnh này là do thiếu trầm trọng vitamine B1 , thường gặp ở người uống rượu mà ăn uống kém. Thường xảy lú lẫn xảy ra trước khi hôn mê, có hiện tượng về vận động nổi bật.

Bệnh não do gan

Thường xảy ra do suy tế bào gan tiến triển, làm tích tụ những chất độc trong máu, vốn bình thường được gan lọc sạch.

Bệnh não do thận

Thường gặp trong suy thận giai đoạn cuối, cơ chế do phối hợp hoặc riêng lẽ của tăng urê huyết, do phù não và rối loạn điện giải.

Nguyên nhân nội tiết

Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu hoặc do nhiễm cetone acid ở những bệnh nhân bị tiểu đường, hôn mê phù niêm trong bệnh nhược giáp, suy thượng thận cấp.

Hạ thân nhiệt nặng

Nguyên nhân ngộ độc

Ngộ độc rượu cấp

Hôn mê xảy ra ở những tửu lượng kháng nhau, thường ở nồng độ rượu trong máu 4-5 gam alcool/lít. Tuy nhiên, cũng cần phải tìm những nguyên nhân khác có thể gây hôn mê trong trường hợp ngộ độc rượu như: hạ đường huyết, chấn thương sọ não, xuất huyết màng não.

Ngộ độc thuốc

Như :barbituriques, benzodiazépines, lithium, chống trầm cảm 3 vòng.

Morphine và các dẫn chất( đặc biệt héroine)

Đây là trường hợp hôn mê sâu, yên lặng, có thể gây suy hô hấp do ức chế trung tâm hô hấp ở não. Đồng tử co nhỏ. Thường hôn mê có thể là do uống rượu kết hợp.

Ngộ độc khí CO

Ngộ độc thuốc trừ sâu phospho hữu cơ

Hôn mê sâu, yên lặng, đồng tử co nhỏ

Nguyên nhân mạch máu

Nhồi máu não, xuất huyết não, màng não,, viêm tắc tĩnh mạch não.

Nguyên nhân nhiễm trùng

Viêm não-màng não, apxe não.

Nguyên nhân do u bướu trong não

U lành tính hoặc ác tính( ung thư) phát triển từ nhu mô não

Động kinh

Hôn mê sau cơn (thường xuất hiện hôn mê sâu sau cơn động kinh toàn thể), hoặc động kinh cơn lớn.

Cách xử trí hôn mê ngay lúc đầu khi chưa đến bệnh viện

Hôn mê là một chẩn đoán y học, người bình thường chứng kiến không thể phân biệt được hôn mê với mất ý thức thoáng qua. Mất ý thức được chia làm 2 loại:

- Mất hành động tự phát: người bệnh không nói, không động đậy và không mở mắt;

- Không phản ứng với những lời an ủi-động viên: nạn nhân không phản ứng khi nắm tay, khi hỏi họ những câu đơn giản (“ anh có nghe tôi nói không?” hoặc “ hãy nắm tay tôi!”)

Ngay sau khi nhận biết nạn nhân mất ý thức, thì những việc nên làm là:

- Nới lỏng quần áo để nạn nhân dễ thở( tháo cà vạt, mở nút áo ở cổ, nới lỏng dây nịt, nút quần);

- Biết chắc rằng đó không phải là ngừng hô hấp-tuần hoàn tim mạch: nạn nhân vẫn còn tự thở được khi đột ngột đẩy đầu nạn nhân ra sau;

- Đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền phẳng, đặt nạn nhân ở tư thế an toàn, cứ để yên họ tại chỗ, trừ trường hợp phải di chuyển khẩn cấp;

- Gọi cấp cứu;

- Chờ đợi những ngừơi đến để hỗ trợ, không nên xoay trở nạn nhân cho đến khi toán cấp cứu đến, không cho đám người hiếu kỳ đến gần.

Xử trí y khoa

- Đánh giá ý thức nạn nhân, thường dùng thang điểm Glasgow.

- Đảm bảo thông khí tốt bằng đặt nội khí quản

- Bảng theo dõi về chức năng sinh tồn: nhiệt độ, hô hấp( tím tái, chèn ép khí quản, tần số hô hấp, kết quả khí/máu động mạch), chức năng tim(mạch, huyết áp, điện tim, những dấu hiệu của truỵ mạch).

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, đặt sonde tiểu.

- Chích 30ml đường 30% một cách thường qui, khi nghi ngờ có hạ đường/máu.

- Chích chất đối kháng nếu nghi ngờ ngộ độc morphine hoặc benzodiazepine.

- Chích vitamine B1 nếu nghi ngờ bệnh não Gayet-Wernicke

Theo bilan này, thì các chức năng sinh tồn phải được ổn định( suy hô hấp: cho thở oxi; suy tuần hoàn: truyền dung dịch đại phân tử và dùng thuốc vận mạch; v.v.), cho bệnh nhân nhập viện ở khoa thích hợp( khoa hồi sức nội).

Bảng xét nghiệm làm đầu tiên

- Sinh hoá: huyết đồ, tiểu cầu, VS, CRP, đường máu mao mạch và tĩnh mạch, ion đồ máu, calci/ máu, bilan thận, (uré, créatinine/máu), bilan gan, cấy máu, chức năng đông máu, alcool/máu, tìm độc chất trong máu và nước tiểu.

- Đo điện não đồ khi có cơn co giật

- Chụp cắt lớp não, hoặc MRI (cộng hửơng từ nhân), trong trường hợp chấn thương, tai biến mạch máu não, u não hay apxe não.

- Chọc tuỷ sống trong trường hợp nghi ngờ viêm não-màng não…

Khám lâm sàng

Hỏi những người xung quanh, người cứu hộ

Để giúp hướng chẩn đoán, tìm những dấu hiệu của chấn thương sọ não, tiền căn gợi ý( như động kinh, bệnh lý nội tiết, nghiện rượu, ma tuý, ..)các loại thuốc thường dùng(đặc biệt là thuốc hướng tâm thần), các tình huống khởi phát hôn mê, các dấu hiệu kèm theo, tình trạng trước đây tương tự.

Khám tổng quát

Phải khám kỹ từng cơ quan, bộ phận một: tìm những dấu hiệu chấn thương, mùi rượu, mùi gan, điểm chích ma tuý trên người, dấu hiệu nhiễm trùng…

Khám thần kinh

Khám đầy đủ, cẩn thận, khám đi khám lại nhiều lần, những kết luận phải được thể hiện trên giấy tờ.

Tìm hội chứng màng não

Biểu hiện bằng triệu chứng cứng gáy và làm xét nghiệm về nhiễm trùng ( cấy máu, chọc dò tuỷ sống) thường thêm chụp cắt lớp não( CTScan).

Khám phản xạ

Tìm những cử động bất thường

Giật cơ, giật bó cơ, thất điều, run.

Khám vận động-cảm giác

Khám đánh giá đáp ứng với kích thích đau của người bệnh( véo da, đầu vú, day vùng xương ức). Quan sát cách đáp ứng với kích thích cảm giác. Phản ứng 2 bên phù hợp( rút tay hoặc chân, tránh đau…) điều này chứng tỏ đường vận động-cảm giác còn nguyên vẹn. Nếu phản ứng chỉ xảy ra một bên, chứng tỏ bệnh nhân bị liệt ½ người (bán thân). Hôn mê sâu gây ra những phản ứng không phù hợp với đau.

- Dấu hiệu mất vỏ: chi trên duỗi và xoay trong ( chứng tỏ tổn thương thân não).

- Dấu hiệu mất não: chi trên co và khép, chi dưới duỗi. Dấu hiệu mất vỏ chứng tỏ tổn thương bán cầu não lan rộng.

Khám mắt

- Mi mắt: mắt nhắm tự nhiên. Nếu yêu cầu bệnh nhân mở mắt, họ tự nhắm nhẹ nhàng. Nếu nạn nhân cố kháng cự để nhắm mắt lại gợi ý hôn mê này là lý do tâm lý ( gặp trong chứng hysterie).

- Chớp mắt: nếu mắt còn chớp được, chứng tỏ đường liên lạc hướng lên không bị tổn thương, phải nghĩ đến hội chứng khoá trong ( không phải là hôn mê, mà là do mất toàn bộ con đường cảm giác-vận động, người bệnh không bị mất ý thức, nguyên nhân là do huyết khối động mạch thân nền).. Chớp mắt khi dùng lời lẽ đe doạ, chứng tỏ hoạt động của vỏ não còn bảo tồn. Chớp mắt khi kích thích với ánh sáng, chứng tỏ con đường cảm giác còn. Cuối cùng, người ta thử làm phản xạ giác mạc, nếu còn chứng tỏ dây thần kinh số 5 và các nhân của dây này không bị tổn thương.

- Khám đồng tử : đồng tử dãn, không phản xạ với ánh sáng chứng tỏ có tổn thương thần kinh lan toả và thường bất phục hồi. Nếu dãn đồng tử 1 bên, gợi ý tụt não sắp xảy ra, đe doạ tiên lượng xấu, người bệnh sắp chết đến nơi. Đồng tử co nhỏ gặp trong ngộ độc morphine và thuốc trừ sâu.

- Vị trí nhãn cầu

- Vận động của nhãn cầu: nhãn cầu vận động tự nhiên hay do kích thích chứng tỏ thân não còn chưa bị tổn thương.

- Phản xạ nhãn cầu: phản xạ nhãn cầu-não, phản xạ mắt-tiền đình

- Khám đáy mắt:, không dãn đồng tử, tìm dấu hiệu phù gai thị, nếu có chứng tỏ có tăng áp lực nội sọ.

Xếp loại hôn mê (xem thang điểm Glasgow)

Thái độ xử trí

Cần phải cho bệnh nhân nhập viện vào khoa hồi sức để đảm bảo việc theo dõi sát và chăm sóc tích cực. Điều trị tuỳ theo nguyên nhân, nếu có thể, ưu tiên điều trị chống co giật trong trường hợp có động kinh, bù đường ưu trương nếu hạ đường huyết, dùng kháng sinh nếu viêm não-màng não.v.v.

Theo dõi

- Khám lâm sàng mỗi ngày, khám thần kinh nhiều lần trong ngày đánh giá bằng thang điểm Glasgow, ghi vào bệnh án, để theo dõi tiến triển của tổn thương thần kinh.

- Theo dõi sinh hiệu(mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ) mỗi 2 giờ/lần.

- Xét nghiệm sinh học: ion đồ, huyết đồ, chức năng thận, chụp x-quang ngực…

- Thường xuyên khám các biến chứng như khám da xem có lở loét gì không, khám mắt, miệng, nơi truyền dịch, tĩnh mạch… xem có bị viêm tắt hay không.

- Theo dõi lượng xuất- nhập ( năng lượng-calori), nước ra ( nước tiểu), và tình trạng dinh dưỡng.

- Công tác chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh

(BSGĐ)